15 Temmuz darbe girişimi öncesinde Türkiye’de 30’u aşkın askeri hastane varken, bugün askeri hastane bulunmuyor. Askeri hekimliğin yok oluşa doğru gitmesi, hem çatışma yaralanmaları hem de deprem gibi afet durumlarında TSK’yı güç duruma sokuyor.
Askeri harekat koşullarında erken yaşam kurtarıcı girişimler, ileri hat cerrahi timleri tarafından uygulanan hasar kontrol cerrahileri ve tıbbi tahliye sistemlerindeki gelişmeler tedavinin etkin uygulanabilmesini sağlamakta ve mortalite (ölüm oranlarını) azaltmaktadır. Bilindiği gibi barış koşullarında sağlık hizmeti basitçe “temel ya da koruyucu sağlık hizmetleri”, ”tedavi edici sağlık hizmetleri” ve “ileri tedavi ve rehabilitasyon hizmetleri” olmak üzere üç basamaktan oluşmaktadır. Savaş koşullarında sağlık hizmeti için ilk iki basamak arasına erken cerrahi müdahaleyi yapabilecek bir basamak daha eklenmiştir. Toplam oluşan dört basamağa NATO standardizasyon anlaşmaları gereği “Rol” adı verilmiştir. Rol beş basamaktan oluşmaktadır. Rol V kıtalararası askeri harekatlarda gösterilen tıbbi organizasyondur. Bu sebepten ülkemizde Rol IV’e kadar askeri sağlık hizmeti verilmektedir. İlk yardım, tahliye, sahra hastaneleri olmak üzere her basamakta askeri hizmet geliştirilmektedir. Örneğin Niğde’de 7’nci Ana Bakım Fabrika Müdürlüğünde NATO kalite standartlarına göre üretilen seyyar sahra hastanesi, ameliyathane, acil triyaj, yoğun bakım, eczane, diş ünitesi, radyoloji ve laboratuvar gibi birimlerin yer aldığı hayati öneme sahip 13 konteynerden oluşuyor ve yaklaşık 30 dakikada kurulabiliyor.
Sonuç olarak bir ülkenin askeri sağlık hizmetlerine sahip olması çok büyük bir donanım çünkü sivil tıp eğitiminde cephe şartları, askeri dinamik ve stratejileri öğrenmezsiniz. Cephede ilk yardım, erken müdahale ve tahliye hakkında bir birikiminiz bulunmaz. Savaş yaralanmalarının özellikleri farklıdır. Sivilde daha çok darp, yüksekten düşme, trafik kazası gibi künt ve delici-kesici alet yaralanmaları gibi penetran yaralanmalarla karşılaşılırken, savaş ortamlarında daha çok yüksek kinetik enerjili, patlayıcı etki doğuran, silah, tabanca, tüfek, roket, el yapımı patlayıcı gibi parçalayıcı yaralanmalarına yol açan mekanizmalar söz konusudur. Askeri ve sivil doktorun bir vakaya bakış açısını ele alalım. Bir sivil hekim gelen mermi yaralanmasını sadece ateşli silah yaralanması olarak ele alırken, askeri doktor hangi merminin yol açtığını, merminin vücuttaki seyrini ve tahmini olarak dokuların hasar düzeyini görür. Askeri doktor cephede acil hayat kurtarıcı müdahaleyi, çevreyi değerlendirip kendi güvenliğine öncelik vererek uygulamayı öğrenir. Şartları hızlı değerlendirip basit ve hayat kurtarıcı kararları almak gerekmektedir. Bu durumda koşullara alışkın ve stres yönetimi yeterli olan, rütbe yetkilerine haiz bir askeri tabip görev yapmalıdır. Ülkemizin avantajı ise sivil tıp eğitiminin kalitesinin yüksek olmasıdır. Böylece askeri bir tabip bulunmayan durumlarda da sivil doktorlarımızın yetkinliğine güvenilebilmektedir. Askeri cerrahiyi detaylı incelemeden önce cerrahinin tarihiyle başlayalım.
HARP CERRAHİSİ
19. yüzyıl Avrupa’sında büyük ölçekli savaşlar, savaş alanlarında gerçek katliamlarla gerçekleşmiştir. Askerlere topçuların önüne atılan yem gözüyle bakılmıştı ve sağlık hizmetleri hemen hemen hiç yoktu. Kuzey İtalya’da bir kasaba olan Solferino, 1859 yılında korkunç savaşlardan birinin olduğu yerdi ve 16 saatte 40.000 insan ölmüş ve yaralanmıştı. Atlar için var olan veteriner sayısı, askerler için doktor sayısından fazlaydı. Yaralanan askerler yardım alamadan günlerce acı çekiyorlardı. Savaş alanındaki orduların yaralılarının durumlarının iyileştirilmesi için, 22 Ağustos 1864’teki Cenevre Sözleşmesi yapıldı. Cenevre Komitesi Uluslararası Kızılhaç Komitesi haline geldi ve Kızılhaç, hasta ve yaralıların bakımından sorumlu sağlık hizmetlerinin korunmasının bir simgesi olarak benimsendi. Kızılay, Kızılgüneş ve aslan ve Kızılkristal simgeleri sonra ilave edildi.
SAVAŞTA KÜNT YARALANMALAR
Savaşta künt travma (ağır, sert darbelerle oluşan) sıktır. Askeri araçlar sıklıkla normal yol koşullarının bulunmadığı arazilerde yüksek süratte seyrederler. Ek olarak düşmana bağlı olarak kazalar görülebilir. Bombalanmış binalardaki çökmeler içerdeki personelde künt ve crush yaralanmalara (ezilme sıkışma ile oluşan yaralanma) neden olabilir. Bomba patlaması insanları çevredeki objelerin üzerine fırlatabilir. Bir araba, otobüs veya yolcu taşıyan bir kamyon anti-tank mayınının üzerinden geçebilir. Bu durumda oluşabilen bir patlama aracın ters dönüp veya parçalanmasına ve içerisindeki personelin araç dışına fırlayıp künt yaralanmalarına neden olabilir.
SAVAŞTA PENETRAN YARALANMALAR
Harp meydanında penetran yaralara (yüzeysel olmayan delici) mermiler ve şarapneller sebep olur. Bomba, roket, el bombası, misket bombası veya bazı mayın patlamalarında silahın kabuk parçalarından ve etraftaki malzemelerden metal veya sert maddeli parçalar oluşur. Geçmişte bu oluşan parçalar boyut ve şekil açısından düzensizdi ama modern silahlarda iç tabaka düzgün olarak oluşturulsa da patlama esnasında rahatlıkla parçalanması için zayıf noktalar oluşturulmuştur. Bu metal malzemeler çok yüksek hızda parçalanırlar ancak non-aerodinamik karakterlerinden dolayı hareket ettikçe hızları düşer. Uzakta olan bir mağdurda yüzeysel yaralanmalar olurken çok yakında bulunan birinde ölümcül olabilen ve patlayıcı etkinin olduğu yaralanmalar görülebilir.
MERMİ YARALARI
Uluslararası insancıl hukuka göre -hem geleneksel hem de konvansiyonel insan vücudunda kolayca genişleyen veya düzleşen mermilerin kullanımı silahlı çatışmalarda yasaklanmıştır. Mermiler, gereğinden fazla yaraya ve gereksiz acıya neden olmamalıdır çünkü değişik balistik etkilere bağlı olarak bazı mermiler vücut içerisinde parçalara ayrılmaktadır.
GÜNCEL YAKLAŞIM
Son dönemde sivil yaşamda hızlı gelişme gösteren ‘’Altın Saat Kuralı’’ askeri tıpta da önemli bir konudur. Çünkü kanama cephe şartlarında en çok ölüme neden olan durumdur. Bu sebeple turnike hayati önem taşımaktadır. Turnike sadece cephede ateş altındayken önerilmektedir. Turnikenin tekniği yanlış uygulandığında kan kaybından ölüme götürebilir. Turnikeyi doğru yaptığınızda 30-60 dk süre sonrasında iskemiye (dokunun beslenmesinin bozulduğu hal) yol açacaktır o nedenle olabildiğince kısa sürede baskılı bandaja geçiş yapılmalıdır.
Ağrı kontrolünde halen popüler yaklaşım morfindir. Bunun dışında sıvı desteği ve hemostatik ajanlar (Kanamanın durdurulması için verilen özel ilaçlar) kullanılır. Travma sonrası yaralı şoktadır ve ilk müdahale bir an önce damar yolu açmak ve sıvı tedavisi vermektir. Ancak şoktaki bir hastada damar yolunun açılması cephe koşullarının beraberinde getirdiği zorluklar nedeniyle sorun olabilmektedir. Operasyonel alandan etkin tedavinin başlayacağı noktaya tahliye süresinin 20 dk’nın altında olduğu şartlarda, özellikle penetran yaralanmalarda damar yolu için vakit kaybedilmemesi önerilmektedir. İleri Travma Yaşam Desteği tıpta ilk öğretilen konulardandır. Sırasıyla ABCDE (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure) şeklinde basamaklardan oluşmaktadır. Türkçe açıklamak gerekirse: havayolu, nefes, dolaşım, düzensiz doku ve görünüm kontrollerinden oluşur. Cephe koşullarından dolayı bu sıralamaya öncelikle kanama kontrolü eklenmiş ve sıralama C-ABCDE şeklinde düzenlenmiştir. Havayolu ve oksijen desteği konusunda sivil hayatta basit manevralar ve balon-maske ventilasyonu öncelikliyken askeri travmada altın kural endotrakeal entübasyondur. Bu endotrakeal tüp adı verilen ince bir tüpün ağızdan solunum yoluna doğru ilerletilmesi işlemidir. Havayolu güvenliği yüksek risk taşıdığı için kesin çözüm odaklı davranılmaktadır. Cerrahi operasyon öncesinde mutlaka antibiyotik uygulaması yapılmalıdır. Ayrıca intihar komandolarının potansiyel kontaminasyon tehlikeleri de göz önünde bulundurulmalıdır. HIV ve benzeri diğer enfeksiyonların bulaşı söz konusu olabilmektedir. Tüm bunları düşünerek yaralılara agresif antibiyotik tedavisi ve debritman prosedürü (ölü, enfekte dokunun çıkarılması) uygulanmalıdır.
Geçmişte cephede yaralanan asker için röntgen gerektiğinde devlet hastanesine gitmek gerekmekteydi. Lakin günümüzde kurulan sahra hastanelerinde röntgen ve gerekli tüm cihazlar mevcut olup, tam teşekküllü ve hazır bekleyen ameliyathaneler dahi bulunmaktadır. Ayrıca askeri hastanelerde askeri personelin mesaisi acil durumlara göre düzenlenmiş olup anında müdahale edecek ekip her zaman hazır bulunmaktadır. Cephe hattı ve zırhlı araç içinde kolay taşınabilen, yaralının aldığı hasarı ölçebilen cihazlar, oksijen makineleri, yaralının kolay taşınması için birçok yeni teknolojiler geliştirilmektedir. Peki gelecekte bizi neler bekliyor? Gelecekteki askeri sıhhiye şartlarını düşünecek olursak çok farklı senaryolarla karşı karşıya geliyoruz. Belirli bir menzildeki ses ve titreşimleri algılayabilmeleri adına ayağa takılan implantlar, karanlıkta görme keskinliğini arttıran lensler, biyonik kol ve bacaklar yakın gelecekte göreceğimiz gelişmelerin bir kısmını oluşturmaktadır. Robot sıhhiye sınıfı ve akıllı sağlık kitleri de uzak hedefler arasında olup çalışmaları devam etmektedir.
ULUSLARARASI GELİŞMELER
Ordusu olan bir ülkenin askeri sağlık hizmeti de mutlaka bulunmalıdır. Bu prensiple NATO, EMMS gibi birçok kuruluş ve ülkelerin askeri sağlık hastaneleri bulunmaktadır. İlk olarak Amerika’yı inceleyelim. Kara, Hava ve Deniz Kuvvetleri adına 80’e yakın hastane ve klin ik bulundurmaktadır. İspanya, İngiltere, Lüksemburg, İtalya, Güney Kore ve Japonya gibi birçok ülkeye U.S Army ismiyle birçok medikal merkez kurmuşladır. Örneğin Almanya’da U.S Army Health Clinic adı ile 11 klinik, Türkiye’de de İncirlik Air Base Medical Center ismiyle bir merkez bulunmaktadır. NATO Askeri Tıbbi Hizmetler Şefleri Komitesi (COMEDS) her yıl kurslar ve tatbikatlar düzenleyerek sahadaki sıhhiye senaryolarını iyileştirmeye çalışmaktadır. EMMS (Avrupa Askeri Sağlık Servisleri) ise 18 ülkeden oluşan bir organizasyondur. Kadın/erkek hemşire, veteriner, diş hekimi, eczacı ve doktorlardan oluşan geniş bir ekibi içinde barındırmaktadır. Her yıl kurslar yapılmakta ve yıllık birikimlerin bir araya getirildiği dergiler çıkarılmaktadır. Yeni sıhhiye zırhlı araçları, araç içi tıbbi ekipman inovasyonları ve savaşların, pandemilerin deneyimleri paylaşılmaktadır.
Askeri hastaneler muhakak açılmalı
Türkiye’ye gelecek olursak ülkemizde 15 Temmuz darbe girişimi öncesinde 30’u aşkın askeri hastane bulunmaktaydı. Lakin sonraki süreçte tüm bu askeri hastaneler devlet hastanelerine ek bina olarak dahil edilmiş olup askeri eğitim de aksamıştır. Askeri tıbbi hizmete olan ihtiyaç gün geçtikçe daha iyi anlaşılmış ve tekrar askeri hastane kurulması için birçok yetkili yapmıştır. Umuyorum ki tekrardan askerimize hizmet edecek tüm imkanları elinde hastanelerimiz olacak.
Kaynak: M5
